Neu auftauchende und wiederkehrende Infektionskrankheiten

Vor über drei Jahrzehnten glaubten viele Fachleute und noch mehr Laien, dass die Infektionskrankheiten durch Impfungen und Antibiotika weitgehend unter Kontrolle oder ausgemerzt sind. Der Erfolg der Pockeneradikation durch weltweite Impfkampagnen wurde enthusiastisch gefeiert und galt als Paradebeispiel, wie in kurzer Zeit alle Infektionskrankheiten beseitigt sein würden. Zwar gab es warnende Stimmen: "wenn eine Infektionskrankheit ausgerottet ist, kommen dafür andere", aber sie drangen nicht durch. Dagegen wurden Ausbildung der Studenten und Weiterbildung der Ärzte auf dem Gebiet von Infektionskrankheiten vernachlässigt. Zwischenzeitlich wurden über 30 neue Infektionskrankheiten identifiziert, einige davon mit einer Letalität (Tödlichkeit) von über 80 %.

Ein Beispiel für wiederkehrende Krankheiten ist die Cholera. Die früher gefürchteten Choleraepidemien großen Ausmaßes waren eingedämmt, jedoch nicht erloschen. Seit den 60- iger Jahren des 20. Jahrhunderts rückte die 7. Cholera-Pandemie von Asien nach Afrika vor und sprang 1991 nach Südamerika über, das ein Jahrhundert frei von Cholera war. Ende Januar 1991 wurden einzelne Fälle von Cholera durch Vibrio cholerae 01 Biotyp El Tor in Peru entdeckt. Im März gab es ca. 70 000 Neuinfektionen, bis Anfang Dezember waren über 285000 Menschen allein in Peru erkrankt und weitere fast 100 000 in neun südamerikanischen und drei mittelamerikanischen Staaten sowie in den USA.

Durch die neu aufgetretene und weltweit verbreitete HIV Epidemie mit 40 Millionen Kranken, nach dem Auftreten der gefährlichen hämorrhagischen Fieber wie Marburg (Marburg 1967), Lassa (Nigeria 1969) und Ebola (Sudan und Kongo 1976), nach letalen menschlichen Infektionen durch Affenpocken (Gabun), die raschen Veränderungen von Influenza-Viren und nicht zuletzt durch die Wiederkehr der Cholera in Südamerika nach einem Jahrhundert hat sich das Bewusstsein für den Umgang mit Infektionskrankheiten geändert. Seit Ende der 80-er Jahre des 20. Jahrhunderts gibt es eine zunehmende Zahl von Kongressen mit dem Thema "Emerging Infectious Diseases" und mit dem selben Titel seit 1994 eine monatlich erscheinende wissenschaftliche Zeitschrift. Etwa 90 % der neu identifizierten Infektionskrankheiten sind Zoonosen (Tier zu Mensch Übertragung) und stammen also aus einem tierischen Erregerreservoir.

Die Ausbreitung von Infektionskrankheiten hängt von mehreren Faktoren ab.

Die wichtigsten sind:Infektiosität des Erregers, Exposition des Menschen, Übertragungswege (Kontaktinfektion oder heterogene Infektion), Erregerreservoir, Klima, globale Transporte, Empfindlichkeit des Erregers gegenüber der Umwelt (Überleben außerhalb eines Lebewesens), fehlender Impfschutz, Resistenz gegen antimikrobielle und antiparasitäre Medikamente.

Die Infektiosität wird mit dem Kontagionsindex (KI) gemessen. Das ist die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung nach Exposition bezogen auf 100 nichtimmune exponierte Personen:

Hohe Infektiosität:
Variola (Pocken) KI= 0.95, Morbilli (Masern) KI= 0.95, d.h. von 100 exponierten nichtimmunen Personen erkranken 95

Niedrige Infektiosität:
Lepra: KI= 0.001 d.h. von 100 nichtimmunen exponierten erkranken weniger als 1

Die Übertragung von Infektionserregern erfolgt auf verschiedenen Wegen:

Kontaktinfektion:

Mensch zu Mensch: aerogen (Tröpfcheninfektion, Inhalation), faekal-oral, über Kontakt mit Blut, Organteilen oder Körpersekreten

Tier zu Mensch: Haut-, Schleimhautkontakt, Biß, Fleisch, Inhalation

Heterogene Infektion:

über Vektoren (Insekten) von infizierten Tieren oder Menschen

Übertragung einer Infektionskrankheit sowohl über Kontaktinfektion als auch über heterogene Infektion gibt es z.B. bei der Tularämie (Hasenpest, Ohara's disease, Lemming-Fieber) durch Franciscella tularensis. Es handelt sich um eine pestähnliche Erkrankung von Nagern. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch Kontakt: Haut oder Schleimhautkontakt, über Fleischverzehr oder die Inhalation von erregerhaltigem hochkontagiösen Staub (Kot) oder aber heterogen durch Stich von erregerhaltigen Stechmücken oder Schildzecken.

Der Ausbruch einer Infektion hängt von der Speziesspezifität (der Mensch erkrankt trotz Exposition nicht durch Erreger, die nur nichthumane Spezies krank machen (Artenschranke) und der Menge der Erreger (Exposition) ab (bei Shigellose genügen wenige übertragene Bakterien, bei Salmonellosen wird etwa die 20 fache Menge benötigt, um eine manifeste Infektion hervorzurufen).

Erregerreservoir können infizierte Menschen, infizierte Tiere, Lebensmittel (Fleisch- und Fischprodukte, Gemüse, Obst) und Vektoren (Stechmücken, Zecken, Milben, Flöhe, Läuse, Wanzen) sein.

Infektionskrankheiten können endemisch (ständiges Vorkommen in einem begrenzten Gebiet) epidemisch (stark gehäuftes, örtlich und zeitlich begrenztes Auftreten) als Explosivepidemie (plötzlich und rasch) oder Tardivepidemie (verzögert) oder pandemisch (über Länder und Kontinente) auftreten. Entscheidend sind Erregerreservoir, Kontagiosität, Übertragungsweise und Erregertransport. Beispiel für eine Explosivepidemie in neuerer Zeit war die Cholerepidemie in Südamerika 1991. Gegen Cholera war die Bevölkerung nicht immun, Impfungen wurden lange nicht mehr durchgeführt, die Inkubationszeit bei Cholera ist extrem kurz, die Übertragung erfolgte offen- sichtlich oral über Nahrungsmittel (Fische und Meeresfrüchte).

Beispiel für eine Tardivepidemie, die zur Pandemie wurde ist die HIV-Infektion.

Es gilt als erwiesen, dass die Vorläufer von HIV 1 in Menschenaffen schon lange existierten, durch Mutation die Artenschranke überwanden und über Umgang mit Affenfleisch auf Menschen im äquatorialen Afrika übertragen wurden. Die fatalen Folgen der HIV-Infektion, die zelluläre Immunschwäche entwickelt sich langsam, d.h. die infizierten Menschen sind über lange Zeit (Jahre) oft symptomlos aber infektiös und bilden ein exponentiell wachsendes "Erregerreservoir". Aus einem kleinen Nucleus breitete sich so die Infektion über lange Zeit aus und wurde erst durch das verstärkte Auftreten von opportunistischen Erkrankungen wie Pneumocystis-carinii-Pneumonie oder Kaposi-Sarkom bei homosexuellen US-Amerikanern also außerhalb Afrikas entdeckt.
Man kann darüber spekulieren, ob die Eradikation der Pocken bzw. die Beendigung der Pockenimpfungen Ende der 70-iger Jahre der Ausbreitung der HIV-Infektion Vorschub leistete, da Pocken und Pockenimpfungen bei Menschen mit einer schweren Immunschwäche tödlich wirken können.

Hämorrhagische Fieber können endemisch sein wie das Lassa-Fieber,

das in Westafrika an das dort vorhandene Erregerreservoir der Baumwollratte (Mastomys natalensis) gebunden ist. Ebola-Fieber dagegen verläuft bei hoher Kontagiosität und sehr hoher bis über 80 %-iger Letalität als Explosivepidemie, die bei geeigneten Maßnahmen (Absonderung und protektive Arbeitskleidung) bisher immer schnell erloschen ist. Bisher ist unklar, wo das Erregerreservoir in Afrika existiert (Meerkatzen? Fledermäuse?). Die Entdeckung des Marburgvirus Fiebers ergab sich aus der Exposition von Laborpersonal gegenüber infizierten Meerkatzen

Die Zunahme von epidemischen Nahrungsmittelinfektionen

trotz gesteigerter hygienischer Vorschriften in den Industrieländern ist Folge der globalen Warenströme. Über 500 Hepatitis A Fälle (drei tödliche Verläufe) durch den Genuß von mexikanischen Frühlingszwiebeln in Restaurants in den USA, Hepatitis A-Epidemie in Australien durch neuseeländische Blaubeeren, Cyclosporainfektionen in den USA durch importierte Himbeeren aus Guatemala sind einige Beispiele der Folgen der Globalisierung.

Die globale Verbreitung der sogenannten Vogelgrippe

(aviäre Influenza, Geflügelpest) ist sowohl durch Mobilität von infizierten Reisenden, durch Zugvögel oder Tiertransport möglich. Es gibt offensichtlich einen zunehmenden globalen Markt von exotischen Tieren und zunehmenden Tierschmuggel mit der Folge, dass bewährte Schutzmaßnahmen wie Quarantänisierung umgangen werden. Das Auftreten und die Verbreitung des bis dato auf Afrika und Teile Europas (durch Zugvögel) beschränkten West-Nil-Virus in Nordamerika wird u. a. auf illegalen Import von infizierten Vögeln mit Kontakt zu einheimischen Vögeln in New York zurückgeführt.

Die Zunahme der Tuberkulose fälltunter das Kapitel "re-emerging diseases".

Ursachen sind Vernachlässigung der Forschung und Ausbildung von medizinischem Personal, da die Tuberkulose mit Einführung wirksamer Tuberkulostatika in den 60-iger Jahren des 20. Jahrhunderts als besiegt galt, unzureichende Behandlung (Monotherapie vorwiegend aus wirtschaftlichen Gründen oder prophylaktisch bei immunsuppressiven Behandlungen) und dadurch auftretende Resistenzen bzw. Multiresistenzen und zunehmende Migration aus Ländern mit hoher Durchseuchung.

Unter die "re-emerging diseases" fällt auch die Malaria,

die in den letzten dreißig Jahren in Asien und Afrika wieder stark zugenommen hat. Unzweifelhaft können dafür mangelnde Bekämpfung der Vektoren (Anopheles spec.) insbesondere auch das weltweite Verbot der Anwendung von DDT sowie zunehmende Resistenzen gegen antiparasitäre Medikamente durch Massenprophylaxe, ungenügende Dosierung der Anti-Malariatherapie etc. angeführt werden. Die enorme Zunahme der Malaria in den ostafrikanischen Hochländern wird aber auch aufgrund klimatischer Veränderungen erklärbar. Statistische Untersuchungen haben gezeigt, dass dort eine eindeutige Tendenz zu zunehmender Erwärmung besteht mit entsprechenden epidemiologischen Risiken.

Abwehr von neuen und wiederkehrenden Infektionskrankheiten

Um Epidemien durch neu auftretende Infektionskrankheiten zu begrenzen bedarf es der raschen Erkennung. Klinische Anamnese ("unde venis") Diagnostik, Beobachtung und Ausschluß anderer bekannter Infektionen sollten den Verdacht auf eine bisher unbekannte Infektionskrankheit lenken. Die Einschaltung von Mikrobiologen, Hygienikern und Seuchenexperten sollte so rasch wie möglich erfolgen. Speziallaboratorien für seltene und exotische Infektionserreger sind zu beteiligen. Einschaltung von Gesundheitsämtern und entsprechende amtliche Stellen sollte entsprechend vorliegenden Alarm- und Reaktionsplänen erledigt werden. In Deutschland sind mehrere Zentren durch das Robert-Koch-Institut Berlin ausgewiesen. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist die fachgerechte Isolierung von Patienten.

Die Bekämpfung von Epidemien bekannter, vernachlässigter und wiederkehrender Infektions- Krankheiten kann nur durch verbesserte Diagnostik mit Direktnachweis (PCR-Verfahren), die Entwicklung von wirksamen antimikrobiellen und antiparasitären Medikamenten, Isolierung von infektiösen Patienten und prophylaktisch durch konsequente Anwendung existierender Impfstoffe, hygienische Kontrolle von Tier- und Fleischtransporten und durch Vermeiden der Exposition gelingen. Besonders wichtig ist die bessere Ausbildung der Medizinstudenten und die Weiterbildung von Ärzten und medizinischem Assistenzpersonal sowie die korrekte Aufklärung der Bevölkerung über Gefahren und Folgen durch Infektionskrankheiten. In Kenntnis der in jüngster Zeit wieder aufgetauchten Fälle von Masern in Deutschland muß die Priorität des Kinderschutzes gegenüber dem Bestimmungsrecht der Eltern diskutiert werden, wenn diese ihrem Kind eine Masern-Impfung verweigern und statt dessen auf sogenannten "Masernparties" die Infektion des Kindes bewusst herbeiführen.